Το σοβαρό πρόβλημα στη χοληδόχο κύστη αποδείχθηκε η κορυφή του παγόβουνου για 76χρονη ασθενή που αναζήτησε ιατρική βοήθεια λόγω έντονων πόνων.

Η χοληδόχος κύστη κρίθηκε ότι έπρεπε να αφαιρεθεί άμεσα, τόσο λόγω του έντονου πόνου όσο και του κινδύνου εκδήλωσης παγκρεατίτιδας που η κατάσταση αυτή εγκυμονούσε.

Ωστόσο, η ασθενής είχε παράλληλα αιμορραγία γυναικολογικής φύσεως, η οποία έχριζε εκτίμησης από γυναικολόγο και περαιτέρω διερεύνησης. Έπειτα από το σχετικό έλεγχο, η διάγνωση που τέθηκε ήταν καρκίνος στη μήτρα.

Για να αντιμετωπιστεί αυτό το σύνθετο πρόβλημα, ελήφθη η απόφαση να υιοθετηθεί η ρομποτική τεχνική, με πρώτο βασικό βήμα την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης της ασθενούς με ρομποτική υποβοήθηση, προκειμένου να αποφευχθεί ο άμεσος κίνδυνος της επαπειλούμενης παγκρεατίτιδας και να ανακουφιστεί η ασθενής από τους πόνους.

Το δεύτερο βήμα αφορούσε την αποτελεσματική αντιμετώπιση του ογκολογικού προβλήματος. Για το σκοπό αυτό επιλέχθηκε εκ νέου η ρομποτική τεχνική για μια σειρά από ενέργειες, όπως:

• Η αφαίρεση του επιπλόου, στο οποίο συγκεντρώνεται το λίπος που καλύπτει την κοιλιά και εντός αυτού ενδέχεται να υπάρχουν λεμφαδένες.
• Η αφαίρεση των ωοθηκών, των σαλπίγγων και της μήτρας της ασθενούς.
• Η αφαίρεση των λεμφαδένων (λεμφαδενικός καθαρισμός) της περιοχής, που μπορεί να είχαν προσβληθεί από καρκινικά κύτταρα.

Πλεονεκτήματα

Η επιλογή της ρομποτικής τεχνικής για την αντιμετώπιση αυτού του σύνθετου περιστατικού είχε πολλά και σημαντικά πλεονεκτήματα:

• Η επέμβαση έγινε αναίμακτα, χωρίς μεγάλες τομές και η ανάρρωση της ασθενούς ήταν ταχύτατη: εντός 48 ωρών βρισκόταν στο σπίτι της.
• Ο λεμφαδενικός καθαρισμός ήταν λεπτομερής και διεξοδικός, καθώς οι λεμφαδένες που έπρεπε να αφαιρεθούν βρίσκονταν πάνω στα αγγεία της πυέλου σε ιδιαίτερα δύσκολα και δυσπρόσιτα ανατομικά σημεία. Η χρήση του ρομποτικού συστήματος καθιστά την πρόσβαση στα σημεία αυτά πιο εύκολη και το λεμφαδενικό καθαρισμό πιο αποτελεσματικό.
• Η ασθενής είχε υψηλό δείκτη μάζας-σώματος (ΒΜΙ), αυξάνοντας το συντελεστή δυσκολίας. Η ρομποτική χειρουργική ενδείκνυται για ασθενείς που είναι παχύσαρκοι ή έχουν υψηλό δείκτη μάζας-σώματος, καθιστώντας τις όποιες επεμβάσεις ευκολότερες κι αποτελεσματικότερες. Πράγματι, στην περίπτωση της 76χρονης ασθενούς, η χρήση της ρομποτικής τεχνικής είχε ως αποτέλεσμα να μη χρειαστεί καμία τομή στο κοιλιακό της τοίχωμα.

Το γεγονός ότι έγιναν παράλληλα αφαίρεση των ενδεδειγμένων οργάνων, λεμφαδενικός καθαρισμός και συνολικός έλεγχος της κοιλιάς της ασθενούς, αποφεύγοντας την τομή στο κοιλιακό τοίχωμα καταδεικνύει την υπεροχή της ρομποτικής τεχνικής.

Πρόκειται για ένα περιστατικό που ενσωματώνει όλα τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής τεχνικής, την οποία εφαρμόζει από το 2006 στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών ο Δρ. Κ. Κωνσταντινίδης, θεμελιωτής της ρομποτικής χειρουργικής στην Ελλάδα και εκ των πρωτοπόρων διεθνώς.

Η εξέταση κολονοσκόπησης που έκανε 56χρονος ασθενής που είχε παρουσιάσει αίμα στα κόπρανα αποκάλυψε καρκίνο στο ορθό και σε απόσταση 6 εκατοστών από τον πρωκτικό δακτύλιο.

Η ανάγκη αφαίρεσης του όγκου και των παρακείμενων ιστών ήταν επιτακτική και ο ασθενής είχε τρεις εναλλακτικές:

• Ανοικτό χειρουργείο, το οποίο συνοδευόταν από υψηλή πιθανότητα για προσωρινή ή και μόνιμη κολοστομία (παρά φύσιν έδρα)
• Λαπαροσκοπική χειρουργική
• Ρομποτική χειρουργική, που ήταν και η δική μας επιλογή

Όπως ενδείκνυται σε αυτές τις περιπτώσεις, πριν την επέμβαση ο ασθενής υποβλήθηκε σε ακτινοβολία και χημειοθεραπεία με στόχο τη συρρίκνωση του όγκου. Πράγματι, έξι εβδομάδες μετά τις εν λόγω θεραπείες έγινε επανεκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και αποκαλύφθηκε ότι ο όγκος είχε μικρύνει πολύ.

Ο δρόμος για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ήταν πλέον ανοικτός.

Η επέμβαση

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ρομποτική χαμηλή πρόσθια κολεκτομή (Low Anterior Resection – LAR), με αναστόμωση, η οποία αφορά στη χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου και στη συνέχεια επανένωση των τμημάτων του που απομένουν, ώστε να αποκατασταθεί εκ νέου ο πεπτικός σωλήνας.

Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην αφαίρεση των παρακείμενων λεμφαδένων (λεμφαδενικός καθαρισμός) στο μεσοορθό, δηλαδή την περιοχή γύρω από το έντερο και εντός της οποίας τείνουν να βρίσκονται οι λεμφαδένες.

Ο ενδελεχής λεμφαδενικός καθαρισμός είναι ύψιστης σημασίας για την αποφυγή μελλοντικής επανεμφάνισης του καρκίνου από εστίες καρκινικών κυττάρων που έχουν διαφύγει της αφαίρεσης του όγκου.

Η επέμβαση έγινε με την υποβοήθηση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci XI, στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, και τα αποτελέσματά της ήταν εξαιρετικά.

Ο ασθενής δεν έχασε καθόλου αίμα, ενώ και η ανάρρωσή του ήταν ταχύτατη. Κινητοποιήθηκε σε σύντομο χρονικό διάστημα και μέσα σε λίγες μόνο ημέρες το πεπτικό του σύστημα ήταν σε θέση να λειτουργήσει κι ο ίδιος μπορούσε πλέον να τραφεί εκ νέου από το στόμα.

Η άμεση επάνοδος στην καθημερινότητα μετά από επεμβάσεις ρομποτικής χειρουργικής καταδεικνύει ότι το επίτευγμα της σύγχρονης αυτής ιατρικής τεχνολογίας στα χέρια έμπειρων χειρουργών μας επιτρέπει να έχουμε το μέγιστο όφελος με την ελάχιστη ταλαιπωρία για τον ασθενή.

Πλεονεκτήματα

Οι επεμβάσεις ρομποτικής χειρουργικής είναι κατά κανόνα αναίμακτες, ανώδυνες (ο ασθενής δεν λαμβάνει μετεγχειρητικά φάρμακα για τον πόνο) και επιτρέπουν την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς, μειώνοντας δραματικά τις πιθανότητες μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως  θρομβοφλεβίτιδες< πνευμονική εμβολή ή αναπνευστικές λοιμώξεις.

Επιπλέον, η ρομποτική χειρουργική χαρακτηρίζεται από συντομότερη παραμονή των ασθενών στο νοσοκομείο, ενώ εφόσον αφορά στην αφαίρεση καρκινικού όγκου επιτρέπει την άμεση χορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας μετεγχειρητικά.

Ειδικότερα, ο ασθενής μπορεί να ξεκινήσει χημειοθεραπεία επικουρικά σε περίπου τρεις εβδομάδες μετά από επέμβαση ρομποτικής χειρουργικής, ενώ έπειτα από ανοικτό χειρουργείο απαιτείται τριπλάσιος χρόνος.

Σε όλα τα συνέδρια κι όλες μας τις επιστημονικές συζητήσεις, τα τελευταία χρόνια, ο τρόπος προσέγγισης του καρκίνου γίνεται κυρίαρχα με ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, με συμβατική λαπαροσκόπηση παλαιότερα και ρομποτική χειρουργική σήμερα.

Η ρομποτική χειρουργική είναι η πιο ασφαλής προσέγγιση και προσφέρει το μεγαλύτερο όφελος συνολικά κι αυτό είναι κάτι που οι ασθενείς αναγνωρίζουν επιλέγοντας τη χειρουργική μας ομάδα στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.

Οι γιγάντιες διαφραγματοκήλες παρατηρούνται συνήθως σε προχωρημένες ηλικίες και μπορούν να καταστήσουν τη ζωή των ασθενών πραγματικό μαρτύριο προκαλώντας πλήθος προβλημάτων, που σε σπάνιες περιπτώσεις περιλαμβάνουν καρδιακά συμπτώματα, όπως δύσπνοια και πόνο στο στήθος.

Ακριβώς μια τέτοια περίπτωση αφορά σε ασθενή ηλικίας 68 ετών με γιγάντια διαφραγματοκήλη, κατά την οποία ο στόμαχος, μέρος του δωδεκαδακτύλου (το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου), το εγκάρσιο παχύ έντερο και το επίπλουν (το στρώμα του περιτοναίου που ενώνει δύο κοιλιακά όργανα μεταξύ τους) προεξείχαν σε μεγάλο βαθμό στην ενδοθωρακική κοιλότητα, πάνω από το διάφραγμα και πίσω από την καρδιά.

Το περιστατικό παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, λόγω της σπανιότητας και της δυσκολίας αντιμετώπισής του, καθώς και της ιδιαίτερα επιτυχημένης κι αναίμακτης αποκατάστασής του με τη χρήση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci XI.

Παρουσίαση περιστατικού

Ο 68χρονος ασθενής εμφάνιζε σειρά προβλημάτων ως συνέπεια της γιγάντιας διαφραγματοκήλης του, όπως δυσκολία στην κατάποση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δύσπνοια με οπισθοστερνικό άλγος, καθώς επίσης δυσκολία στο να κοιμηθεί ξαπλωμένος. Τα προβλήματα αυτά δυσχέραιναν σοβαρά την καθημερινή ζωή του ασθενούς και δημιουργούσαν σοβαρούς κινδύνους για την υγεία του.

Η διάγνωση και αξιολόγηση της συγκεκριμένης διαφραγματοκήλη έγινε κατόπιν ακτινοσκόπησης και μανομετρίας (εξέταση με ηλεκτρόδια για τη μέτρηση της πίεσης μέσα στον οισοφάγο) του οισοφάγου του ασθενούς.

Η αποκατάσταση έγινε μέσω μιας πρωτοποριακής επέμβασης ρομποτικής θολοπλαστικής, η οποία διήρκεσε περίπου 4 ώρες.

Χάρη στις απαράμιλλες δυνατότητες πρόσβασης, χειρουργικών ελιγμών και επισκόπησης του χειρουργικού πεδίου, που προσφέρει το ρομποτικό σύστημα da Vinci, η γιγάντια αυτή διαφραγματοκήλη αποκαταστάθηκε πλήρως και αναίμακτα.

Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό αυτής της ρομποτικής επέμβασης είναι ότι αποφεύχθηκε η τομή στην κοιλιά και το θώρακα του ασθενούς. Η όλη επέμβαση πραγματοποιήθηκε μέσα από μικρές οπές διαμέτρου 5 – 7 χιλιοστών διασφαλίζοντας μηδενική απώλεια αίματος.

Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής δεν χρειάστηκε να πάει στη μονάδα εντατικής θεραπείας κάτι που σε άλλες περιπτώσεις θα ήταν απόλυτα αναγκαίο και μάλιστα για μεγάλο διάστημα.

Συμπέρασμα

Η τρισδιάστατη απεικόνιση και η μεγάλη μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου, καθώς και οι δυνατότητες που μας δίνει η ρομποτική τεχνολογία μαζί με την εμπειρία μας που ξεπερνά τις 2.000 επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, ήταν για την περίπτωση του συγκεκριμένου ασθενούς στοιχεία απόλυτα αναγκαία, ούτως ώστε να αποκατασταθεί το πρόβλημα του επιτυχώς και χωρίς επιπλοκές.

Σχετικά με τη διαφραγματοκήλη

Η διαφραγματοκήλη είναι μια αρκετά συνηθισμένη πάθηση, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας αυξάνεται με την πάροδο των ετών αγγίζοντας το 50% του πληθυσμού σε ηλικίες άνω των 70 ετών.

Αφορά στην ώθηση ανατομικών δομών της κοιλιακής χώρας, όπως ο στόμαχος, εντός της θωρακικής κοιλότητας, διαμέσου κάποιου χάσματος στο διάφραγμα, τον σκελετικό αυτό μυ που διαχωρίζει την κοιλιά από το θώρακα.

Υπάρχουν δυο βασικοί τύποι διαφραγματοκήλης, η ολισθαίνουσα, η οποία είναι η πλέον συνηθισμένη και αφορά σε μικρές κι ενίοτε ασυμπτωματικές κήλες που μπορεί να μη χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης, και η παραοισοφαγική που αφορά σε προβολή του θόλου του στομάχου πάνω από το διάφραγμα κι ως εκ τούτου λογίζεται ως πιο επικίνδυνη.

Το κύριο σύμπτωμα της ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, όταν δηλαδή περιεχόμενο του στομάχου γυρίζει προς τα πίσω και βρίσκει διέξοδο στον οισοφάγο.

Αντίθετα, οι επιπλοκές της παραοισοφαγικής κήλης, τύπου ΙΙ, μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, αναπνευστική δυσλειτουργία και συστροφή του στομάχου, μια επείγουσα χειρουργική κατάσταση.

Θεραπευτικές προκλήσεις

Η λαπαροσκοπική προσέγγιση καθίσταται ολοένα και πιο διαδεδομένη αποτελώντας πλέον την επέμβαση εκλογής για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης.

Ωστόσο, ενώ η αποκατάσταση μικρής και συμπτωματική ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης με συμβατική λαπαροσκοπική χειρουργική έχει περιγραφεί επαρκώς και έχει αποφέρει ικανοποιητικά αποτελέσματα, δεν μπορεί να ειπωθεί το ίδιο για τη μεγάλη διαφραγματοκήλη.

Η αποκατάσταση της μεγάλης διαφραγματοκήλης με συμβατική λαπαροσκοπική χειρουργική εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση, λόγω της σπανιότητας και της πολυπλοκότητάς της εν λόγω κατάστασης.

Απάντηση στις προκλήσεις και τις τεχνικές δυσκολίες που συνοδεύουν τη συμβατική λαπαροσκοπική αποκατάσταση, έρχεται να δώσει η ρομποτική χειρουργική.

Χάρη στην υποβοήθηση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci XI, η αποκατάσταση της μεγάλης διαφραγματοκήλης μπορεί να επιτευχθεί με απόλυτη επιτυχία, χωρίς επιπλοκές από το χειρουργείο και με όλα τα οφέλη από μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία: μηδενική απώλεια αίματος, ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο κι άμεση επάνοδος στην καθημερινότητα.

Η περίπτωση του 68χρονου με γιγάντια διαφραγματοκήλη είναι ενδεικτική της διαφοράς που μπορεί να κάνει η χρήση του ρομποτικού συστήματος Da Vinci XI.