ΙΣΤΟΡΙΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ

Η ιδέα της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής δεν είναι καινούρια. Η χρήση σωλήνων και διαστολέων στην ιατρική αρχίζει από τις πρώιμες ημέρες του πολιτισμού της Μεσοποταμίας και της αρχαίας Ελλάδας.

Οι απαρχές της μοντέρνας ενδοσκόπησης χρονολογούνται στο 1805, όταν ο Bozzini, ένας γυναικολόγος από τη Φρανκφούρτη χρησιμοποιώντας ένα κερί ως φωτεινή πηγή, επιχείρησε να επισκοπήσει τον κόλπο και τη γυναικεία ουρήθρα μέσω λεπτού σωλήνα.

Το 1897 ο Nitze, ένας ουρολόγος από το Βερολίνο, σε συνεργασία με τον Reinecke, έναν οπτικό επίσης από το Βερολίνο και τον Leiter που ήταν κατασκευαστής εργαλείων από τη Βιέννη,  κατασκεύασαν το πρώτο κυστεοσκόπιο, με σύστημα φακών και πλατινένιο σύρμα ως φωτεινή πηγή.

To 1901 o Von Ott από το St.Petersburg ανακοίνωσε την πρώτη επισκόπηση κοιλίας με χρήση καθρέφτη κεφαλής που εστίαζε σε ένα διαστολέα. Ένα χρόνο μετά ο Kelling χρησιμοποιώντας ένα κυστεοσκόπιο και κατόπιν δημιουργίας πνευμοπεριτοναίου με φιλτραρισμένο αέρα, ανακοίνωσε σε συνέδριο του Αμβούργου, την επιτυχή λαπαροσκόπηση σε ζωντανό σκύλο.

Το 1910, ο Jacobaeus, ένας χειρουργός από τη Στοκχόλμη, πραγματοποίησε λαπαροσκόπηση και θωρακοσκόπηση σε άνθρωπο χρησιμοποιώντας ένα κυστεοσκόπιο.

Από το 1920 έως το 1930, ο Kalk, ιδρυτής της Γερμανικής Σχολής Λαπαροσκόπησης, ο οποίος σχεδίασε πολλά εργαλεία, προώθησε τη διάδοση της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης σε παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων και άνοιξε τον δρόμο για την ανάπτυξη της εγχειρητικής λαπαροσκόπησης.

Ακολούθησε η εξέλιξη της λαπαροσκόπησης στη γυναικολογική πράξη από τον Palmer (Γαλλία), Frangeheim και Semm (Γερμανία), Steptoe (Μεγάλη Βρετανία) και Phillips (ΗΠΑ).

Η εξέλιξη των οπτικών ινών και ανάπτυξη του συστήματος φακών από τον Βρετανό φυσικό Hopkins το 1952, οδήγησε σε ραγδαία αύξηση στη χρήση των ενδοσκοπικών και λαπαροσκοπικών συσκευών παγκοσμίως.

Οι πηγές της μοντέρνας λαπαροσκοπικής χειρουργικής ανευρίσκονται στη σχολή Kiel της Γερμανίας με διευθυντή τον γυναικολόγο Semm. Αυτό το κέντρο ανέπτυξε και τελειοποίησε τα περισσότερα εργαλεία και πραγματοποίησε τις περισσότερες λαπαροσκοπικές γυναικολογικές επεμβάσεις που γίνονται και σήμερα.

Παρόλο που οι γυναικολόγοι χρησιμοποιούσαν τη λαπαροσκόπηση για αρκετά χρόνια, οι επεμβάσεις γενικής χειρουργικής άργησαν να ακολουθήσουν την εξέλιξη αυτή. Η πρώτη λαπαροσκοπικά-καθοδηγούμενη χολοκυστεκτομή πραγματοποιήθηκε σε πειραματικό μοντέλο από τον Frimberger και τους συνεργάτες του στη Γερμανία το 1979. Ο Semm και η ομάδα του περιέγραψαν την τεχνική της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής χρησιμοποιώντας ένα τροποποιημένο ορθοσκόπιο και πνευμοπεριτόναιο με CO2 το 1985.

Μία σχετικά πρόσφατη αξιοσημείωτη τεχνολογική εξέλιξη ήταν η παρουσίαση της βιντεοκάμερας με τσιπ υπολογιστή το 1986 που ουσιαστικά πυροδότησε την ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στη μορφή που έχει σήμερα.

Το 1987, ο Mouret στη Λυών (Γαλλία) ήταν ο πρώτος χειρουργός που πραγματοποίησε χολοκυστεκτομή σε άνθρωπο χρησιμοποιώντας συγκεκριμένο εξοπλισμό λαπαροσκόπησης. Η πρώτη δημοσιευμένη ανακοίνωση της σημερινής χολοκυστεκτομής δια πολλαπλών τομών στο κοιλιακό τοίχωμα έγινε από τον Dubois στο Παρίσι το 1989. Την ίδια περίοδο περίπου, η επέμβαση πραγματοποιήθηκε από τον Perissat (στο Μπορντώ της Γαλλίας), τονReddick (στο Nashville των ΗΠΑ), τους Cuschieri και Nathanson (στο Dundee του Ηνωμένου Βασιλείου) και τον Berci (στο Λος Άντζελες των ΗΠΑ).

Έκτοτε η εφαρμογή των λαπαροσκοπικών τεχνικών εξαπλώθηκε ταχύτατα στις διάφορες ειδικότητες της χειρουργικής. Δεν υπάρχουν αμφιβολίες ότι πολλές παράμετροι του τρέχοντος εξοπλισμού μπορούν και πρόκειται να βελτιωθούν στο κοντινό μέλλον ώστε να διευκολύνουν αυτή την ευεργετική μέθοδο ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής.

Από το έτος 2000, η εξάπλωση των ρομποτικών χειρουργικών συστημάτων σηματοδότησε μία νέα εποχή στην λαπαροσκοπική χειρουργική, στην οποία ξεπερνούμε αρκετούς από τους περιορισμούς της κλασσικής λαπαροσκόπησης.

Τι είναι η λαπαροσκοπική χειρουργική

Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική είναι ίσως η σημαντικότερη εξέλιξη της Γενικής Χειρουργικής στη διάρκεια του 20ου αιώνα. Η λέξη λαπαροσκόπηση προέρχεται από τις λέξεις «λαπάρα» που σημαίνει κοιλιά και «σκοπώ» που σημαίνει βλέπω.

Έτσι, ενώ η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση γίνεται μέσα από μεγάλες τομές στην κοιλιά ώστε να υπάρχει άμεση όραση των οργάνων του ασθενούς, στη λαπαροσκόπηση ο χειρουργός πραγματοποιεί την επέμβαση μέσα από μικρές τομές και βλέπει σε μεγέθυνση τα εσωτερικά όργανα του ασθενούς, σε μια οθόνη.

Λαπαροσκόπηση είναι η επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας με τηλεσκόπιο που εισάγεται στην κοιλιά διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος μετά από δημιουργία πνευμοπεριτοναίου.

Λαπαροσκοπική χειρουργική καλείται η πραγματοποίηση τεκμηριωμένων χειρουργικών επεμβάσεων κατά τέτοιο τρόπο ώστε να οδηγεί σε μικρότερο χειρουργικό τραύμα εισόδου με συνέπεια την ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς.

Οι χειρουργικοί χειρισμοί πραγματοποιούνται έξω από το σώμα του ασθενούς μέσω λαπαροσκοπικών εργαλείων που μεταφέρουν τις κινήσεις παρασκευής των ιστών μέσα στους στενούς χώρους της περιτοναϊκής κοιλότητας ή άλλων εξωπεριτοναϊκών χώρων, υπό άμεση όραση μέσω βιντεοκάμερας και οθόνης τηλεόρασης.

Η λαπαροσκοπική μέθοδος απαιτεί μακροχρόνια εκπαίδευση και εμπειρία. Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί εξέλιξη της συμβατικής λαπαροενδοσκόπησης που παρά τα πολλά πλεονεκτήματά της, παρουσιάζει κάποιους περιορισμούς. Ωστόσο και η ρομποτική προϋποθέτει καλή γνώση των αρχών της λαπαροσκοπικής χειρουργικής και γι’ αυτό θεωρούμε σκόπιμη την αναφορά σε αυτές. Τελευταία αποτελεί θέμα συζητήσεων κατά πόσο θα πρέπει οι νέοι χειρουργοί να εκπαιδεύονται κατευθείαν στη ρομποτική ή στη λαπαροσκοπική, ή αν θα πρέπει πρώτα να αποκτούν δεξιότητα στην κλασσική «ανοικτή» χειρουργική. Υιοθετούμε την άποψη του Ash Tewari ότι «όταν έχεις μάθει χειρουργική, ξέρεις να χειρουργείς με κάθε τρόπο: ανοικτά, λαπαροσκοπικά, ρομποτικά ή διαμέσου φυσικών οπών».

Το όραμα της επέμβασης διαμέσου της παρατήρησης εκπληρώθηκε χάρη στην εξέλιξη τόσο της επιστήμης, όσο και της τεχνολογίας, με τη χρήση των οπτικών ινών και της τεχνολογίας video. Η δημιουργία εικόνας τριών διαστάσεων θα διευρύνει ακόμη περισσότερο τις δυνατότητες και τις προοπτικές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

H πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης με τη μέθοδο της λαπαροσκόπησης εξασφαλίζει σημαντικά πλεονεκτήματα:

  • Ελάχιστο χειρουργικό τραύμα
  • Γρήγορη ανάρρωση
  • Μηδαμινή απώλεια αίματος
  • Γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο
  • Μικρότερο κόστος νοσηλείας
  • Ταχεία επάνοδο στην εργασία
  • Μεγέθυνση εικόνας κατά 10-15 φορές και καλύτερο φωτισμό
  • Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου
  • Σχεδόν εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα, όπως η διαπύηση, η διάσπαση, η κήλη, ο χρόνιος πόνος κ.λπ.
  • Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές
  • Μείωση πιθανότητας για δημιουργία μετεγχειρητικών συμφύσεων
  • H χειρουργική ομάδα προφυλάσσεται από τη μετάδοση ιογενών λοιμώξεων
  • Δίνεται δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών σε βαρεία κατάσταση

Οι σημερινές εφαρμογές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής έχουν επεκταθεί σε ένα μεγάλο φάσμα επεμβάσεων, περιλαμβάνοντας τόσο απλές, όσο και εξειδικευμένες επεμβάσεις. Συγκεκριμένα, πραγματοποιούνται:

  • Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και διερεύνηση χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με διεγχειρητική χολοαγγειογραφία, διεγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και διεγχειρητική υπερηχοτομογραφία
  • Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κήλης (βουβωνοκήλης, μηροκήλης, κοιλιοκήλης, κ.λπ.)
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με ή χωρίς δια-φραγματοκήλη και λαπαροσκοπική καρδιομυοτομή για την αντιμετώπιση της αχαλασίας του οισοφάγου
  • Λαπαροσκοπική κολεκτομή τόσο για την αντιμετώπιση των καλοήθων παθήσεων του παχέος εντέρου (εκκολπωμάτωση, πολύποδες, ελκώδης κολίτιδα, κ.λπ.), όσο και για τον καρκίνο του παχέος εντέρου
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση νοσογόνου παχυσαρκίας με τοποθέτηση δακτυλίου ή άλλες σύνθετες τεχνικές (γαστρικό by pass, κ.λπ.).
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση αποφρακτικού ειλεού / συμφύσεων
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση καλοηθών & κακοηθών παθήσεων του μαστού
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση γυναικολογικών παθήσεων (ενδομητρίωση, συμφύσεις στην πύελο, κύστες ωοθηκών, ινομυώματα μήτρας, εξωμήτριος κύηση, κ.λπ.) καθώς και λαπαροσκοπική υστερεκτομή
  • Λαπαροσκοπική ογκολογική χειρουργική για τη σταδιοποίηση ή την παρηγορητική αντιμετώπιση καρκίνου
  • Λαπαροσκόπηση στην οξεία κοιλία (περιτονίτιδα) και στο τραύμα
  • Διαγνωστική λαπαροσκόπηση, συνηθέστερα για τη διερεύνηση του κοιλιακού πόνου, τη λήψη ιστού ή υγρού για τη διενέργεια βιοψίας, κ.λπ.
  • Λαπαροσκοπική παγκρεατεκτομή
  • Λαπαροσκοπική γαστρεκτομή
  • Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους
  • Λαπαροσκοπική χειρουργική ήπατος
  • Λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή
  • Λαπαροσκοπική σπληνεκτομή
  • Λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΑΧΕΙΑΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ERAS)

Τα πρωτόκολλα ταχείας αποκατάστασης μετά από χειρουργική επέμβαση (ERAS®) αναπτύχθηκαν με σκοπό τη διαμόρφωση μιας σύγχρονης χειρουργικής κουλτούρας που έχει στο επίκεντρο τον ασθενή.

Στόχος των πρωτοκόλλων είναι η ελαχιστοποίηση του αντικτύπου που έχει μια χειρουργική επέμβαση στον ασθενή, η διασφάλιση της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού του και η βελτιστοποίηση κι επιτάχυνση της αποκατάστασής του.

Ειδικότερα, περιλαμβάνουν τεκμηριωμένες τεχνικές για την ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος και του μετεγχειρητικού πόνου, τη μείωση των επιπλοκών, τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και τη μείωση της διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο.

Η χειρουργική ταχείας αποκατάστασης (πρωτοκόλλα ERAS) είναι μια ολοκληρωμένη, διεπιστημονική προσέγγιση που απαιτεί συμμετοχή και δέσμευση από τον ασθενή, τους χειρουργούς, τους αναισθησιολόγους, το νοσηλευτικό προσωπικό, τους φυσιοθεραπευτές, αλλά και τη διοίκηση του νοσοκομείου.

Αρχικά, τα πρωτόκολλα ERAS είχαν ως αποτέλεσμα πολλές επεμβάσεις καταστούν ημερήσιας νοσηλείας. Με τον καιρό, όμως, και με την εμπειρία που άρχισαν να συσσωρεύεται, οι αρχές της ταχείας αποκατάστασης εφαρμόστηκαν σε όλο και πιο περίπλοκες διαδικασίες για τη μείωση της διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο και την επιτάχυνση της επιστροφής του ασθενούς στην κατάσταση της υγείας και λειτουργικότητας προ του χειρουργείου.

Τα πρωτόκολλα ERAS® είναι προς το παρόν διαθέσιμα για επεμβάσεις στο παχύ έντερο και το ορθό, για γυναικολογικές και ουρολογικές επεμβάσεις, καθώς επίσης και για χειρουργική ήπατος, παγκρέατος και μαστού.

Με τη χειρουργική ταχείας αποκατάστασης ανοίγονται νέοι δρόμοι στην περίθαλψη, διαμορφώνοντας μια ομαλή μετάβαση από το σπίτι και στην προεγχειρητική προετοιμασία ως το χειρουργείο, τη μετεγχειρητική φάση και νοσηλεία και -τελικά- την επιστροφή στο σπίτι.